家庭生活支援員登録申込書

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家庭生活支援員登録申込書
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家庭生活支援員登録申込書

(ふりがな)

 

 

生年月日

昭和  年  月  日

(   歳)

氏  名

 

 

住  所

〒    ―

電話番号

(自宅) (      )    ―

(携帯)

FAX

     (      )    ―

 

資  格

(該当するもの

に〇印を付け

てください。)

1 旧訪問介護員(ホームヘルパー) 3級・2級・1級

2 介護職員初任者研修課程修了

3 保育士

4 看護師

5 その他(           )

  資格・免許証の写しを添付して下さい。

他の免許

(該当するものに〇印を付けてください。)

1 普通自動車

2 原付自転車

3 その他(          )           

 

支援可能日(該当するもの

に〇印を付け

てください。)

1 いつでもよい。

2 ( 月・火・水・木・金・土・日 )曜日のみ

3 その他(      )

 

支援可能

時間帯

(該当するもの

に〇印を付け

てください。)

1 何時でも可

2 一日(午前8時~午後6時)

3 午前(午前8時~12時)  4 午後(午後1時~6時)

5 早朝(午前6~8時)    6 夜(午後6時~10時)

7 宿泊(午後10時~午前6時)

 

支援可能

地域

(該当するもの

に〇印を付け

てください。)

1 居住市町村内

2 隣接市町村まで

3 その他(     )まで

その他要望事項等

 

申込先 〒634-0061 奈良県橿原市大久保町320-11 

          奈良県社会福祉総合センター4階

      一般社団法人 奈良県母子福祉連合会

 FAX:0744-29-0189  (TEL:0744-29-0188)

 *FAXで申し込みされる方は、着信確認の電話をお願いします。